Malignt melanom
Författare: Prof. Ann-Marie Wennberg, Specialist i dermatologi
Prevalens/demografi/klinik
Malignt melanom är en av de snabbast ökande cancerformerna i Sverige. Antalet fall började successivt öka under 70-talet och orsaken till detta anses vara våra ändrade solvanor.
Svenska cancerregistret startade på 60-talet och då började man registrera malignt melanom. Därefter har man varje år kunnat följa antalet fall och också konstaterat den kraftiga ökning som skett. Socialstyrelsen publicerar varje år data över antalet nya cancerfall i landet. Här uppmärksammas det faktum att melanom är en av de cancerformer som ökat mest under den senaste 20-årsperioden.
Malignt melanom är ungefär lika vanlig hos kvinnor som hos män och medelåldern för insjuknande är ca 55 år. Vi vet ännu inte exakt hur lång tid det tar för ett melanom att utvecklas, men troligen är det en utdragen process från det att en skada i hudens DNA uppstår tills dess att ett melanom bildas. Här talar man om ett tidsintervall på ca 10-15 år. Därför kan brännskador av solen under ungdomen ge melanom senare i livet.
Melanom utgår ifrån de celler i huden som kallas melanocyter och som ligger längst ned i ytterhuden, epidermis. En melanocyt kan liknas vid en hand, där fingrarna motsvaras av s.k. dendritiska utskott och här ute finns melanin, dvs. brunt pigment. Det är melanocyterna som med sitt melaninpigment skyddar de vanliga hudcellerna (keratinocyter), så att dessa skall tåla en viss mängd solljus. När melanocyterna ansamlas i större grupper uppstår en brun fläck eller det man kallar för ett födelsemärke, ett nevus. Trots namnet födelsemärken är det ovanligt att man föds med dessa. Normalt får man sina nevi först i 2-3-årsåldern, med en topp under tonåren och färre efter 30-40-årsåldern. Ärftligheten spelar stor roll vad gäller antalet nevi, men även hur mycket man solar är viktigt. Ju mer sol man utsätter huden för, desto fler nevi kommer att uppstå. Det vanligaste är att ett melanom uppstår i ett redan befintligt nevus. Detta kan man se i mikroskopet när man undersöker melanom som är bortskurna. I flera fall ser man att det i någon del av märket finns kvar en rest av ett normalt nevus.
Ett mindre antal melanom uppstår s.k. de novo, vilket innebär att de direkt uppkommer som melanom utan ett godartat förstadium. Oftast rör det sig då om nodulära melanom, dvs. de växer på djupet och höjden direkt.
Normalt har vi mellan 50 till 70 nevi på kroppen. Har en person mer än 100 nevi är detta en klar riskfaktor. Har man en variant av födelsemärken som kallas dysplastiska nevi är detta ett observandum och ju fler av dessa en person har, desto större blir risken för melanom. Personer med rödlätt till ljus hud och som lätt blir brända i solen löper en större risk. Ofta är dessa personer rödhåriga eller blonda med grön eller blå ögonfärg. Detta är människor som har hudtyperna I och II och de löper en klar risk för att få melanom och måste vara försiktiga i solen.
Har en person fräknar är detta också en riskfaktor för melanom. Brännskador i huden i samband med solning är klara riskfaktorer för melanom, och särskilt riskfyllt anses det vara att bränna sig som barn.
Det solbeteende som kallas intermittent är särskilt riskfyllt för utveckling av melanom. Intermittent solande innebär att man inte långsamt vänjer huden vid solen genom att sola sakta och successivt få en lätt brunhet utan att bränna sig, utan man går direkt ut i solen med blek, osolad hud och solar intensivt och länge och bränner sig.
Hudtyper – Kaukasisk vit hud
Hudtyp I; personen i fråga blir alltid bränd vid solexposition och aldrig brun i huden.
Hudtyp II; man blir alltid röd i huden av solen men detta kan ibland övergå i brunhet.
Hudtyp III; personen blir ibland röd i solen men blir sedan alltid brun.
Hudtyp IV; man blir aldrig röd vid solexposition utan alltid brun.
Hudtyperna V och VI beskriver den mörka respektive den svarta huden, vilken har ett mycket bra eget solskydd. Malignt melanom i svart hud är ovanligt.
Ungefär 10% av alla melanom har ett ärftligt ursprung. I släkter och familjer med denna ärftlighet, dysplastiskt nevussyndrom (DNS), finns två eller flera personer som har haft malignt melanom. Kännetecknande är att dessa personer alla är släkt med varandra. Dessutom finns det minst två släktingar som har den variant av födelsemärken som kallas dysplastiska nevi. Tillhör man en sådan släkt som uppfyller dessa krav finns en stor risk att insjukna i melanom.
Det viktigaste avseende malignt melanom är tidig diagnos och operation. Ett melanom växer oftast först ytligt i huden innan det börjar växa ned på djupet. Det är under denna tidiga, ytliga växtfas som man vill upptäcka melanomet. Får det möjlighet att växa ned djupare i huden riskerar melanomcellerna att komma i kontakt med lymf- och blodkärl. Dessa befinner sig något djupare ned i huden, i dermis, och kommer melanomceller in i blod eller lymfkärl finns det en risk för spridning, med lymfvätskan och/eller med blodet. Vid en spridning på detta vis kan dottertumörer, s.k. metastaser, bildas i lymfkörtlar eller andra organ såsom lever, lungor och hjärna.
När väl metastaser har uppstått finns ännu ingen effektiv och botande behandling. Upptäcker man däremot melanomet tidigt, vilket är fallet hos ca 80 % av dagens patienter, är prognosen mycket god.
Olika typer av melanom (SSM)
Superficiellt spridande melanom (SSM)
Superficiellt spridande melanom är den vanligaste varianten. SSM växer först ytligt (radiärt) i huden utan djupare kontakt. Får förändring stå på tillväxt börjar den så småningom att växa nedåt och kommer då i kontakt med lymfan och blodet. Tidsförloppet mellan det ytliga växtsättet och övergången till det djupare är svårt att uttala sig om. Det kan röra sig om månader till flera år. Ofta noterar patienten att ett helt godartat nevus börjar ändra sig i storlek och form och att flera olika färger uppstår.
Nodulärt melanom
Mindre vanlig variant, som oftast uppkommer "de novo", dvs. inte från ett befintligt nevus på kroppen. Nodulära melanom växer direkt på djupet och medför därför större risk för dottertumörer. Är upphöjda vårtliknade förändringar.
Lentigo maligna melanom
Detta är den äldre personens variant på malignt melanom. Denna typ utgår från lentigo solaris/benigna, dvs. ljust bruna fläckar i huden, oftast cm-stora, som uppstår på områden som varit utsatta för mycket solljus, såsom handryggar, bröst och ansikte. De allra flesta av dessa sol-utlösta fläckar förblir helt godartade, men i vissa fall kan de övergå i en elakartad variant, s.k. lentigomaligna melanom. Oftast växer de mycket långsamt och förändringen ser man i enstaka fall då en del av den ljust bruna fläcken börjar mörkna eller blir svart.
Akralt lentiginöst melanom
Amelanotiskt melanom
Mycket ovanligt. Innehåller inget pigment. Oftast upphöjda rödaktiga förändringar, ibland eksemliknade. Svåra att diagnostisera på grund av det annorlunda utseendet.
Diagnostik
Det är av stor betydelse att hitta ett melanom så tidigt som möjligt, innan det hinner komma i kontakt med lymf- och blodkärl. Gör man det har man i 80% av fallen möjlighet att bota patienten. Därför är det viktigt med en effektiv och snabb diagnostik. Från studier vet man att de läkare som är bäst på detta är hudläkare som varit yrkesverksamma i minst 10 år och som ser minst 10 melanom per år. Malignt melanom kan vara en mycket svår diagnos, men diagnostiken har underlättats genom nya hjälpmedel som dermatoskopi, digital fotografering och spektral intrakutan analys (SIA-skopi).
Klinisk inspektion (okulär inspektion) samt sjukhistoria (anamnes)
För att bedöma ett eventuellt melanom går man efter ABCD-reglerna, där A står för Asymmetry, B för Border (kant), C för Color (färg) och D för Diameter.
Ett melanom uppvisar ofta Asymmetri, dvs. det är inte runt och jämt utan mer spretigt och oregelbundet i sin utbredning. Delar man melanomet i mitten är inte den ena halvan den andra lik, vilket ofta är fallet hos en godartad förändring.
Ett melanom har sällan en skarp kant (Border) eller avgränsning mot omgivande hud utan flyter ut i omgivande normalhud.
Färgen på ett melanom är inte enhetlig, utan ofta förekommer flera färger, t.ex. varianter av brunt, rött, svart och blågrått. Olika delar av förändringen uppvisar olika färgkombinationer. En del kan vara mycket mörkare brun än en annan.
Dessutom har melanom vanligen en Diameter på minst 6 mm, och många gånger är den större. Mindre melanom förkommer men det är mer ovanligt.
På senare år har man kommit att lägga till ytterligare en bokstav till ABCD-reglerna och det är E som då står för Evolving, som i detta sammanhang betyder händelseförlopp. Det är viktigt att fråga patienten om just detta födelsemärke har förändrat sig på något sätt. Har det vuxit i utbredning och/eller på höjden, ändrat form eller färg, kliat eller varit ömt? Har födelsemärket blött? Detta är viktiga frågor, som alltid bör ingå när man bedömer ett nevus.
Anamnes – Dysplastiskt nevussyndrom (DNS)
Vid undersökning av nevi bör det alltid ingå att fråga patienten om det finns personer med melanom i den närmaste släkten. På så sätt kan man upptäcka eventuell ärftlighet för DNS och remittera patienten vidare till en särskild DNS-mottagning. Dessa mottagningar finns på ett 10-tal orter i Sverige, på antingen hud- eller onkologiska kliniker. På mottagningarna finns specialutbildad personal med mer avancerad diagnostisk utrustning, såsom datoriserade dermatoskop och SIA-skop. En viktig del i undersökningen är att läkaren lagrar patientens nevi i en dator och vid återbesöket ser på skärmen hur ett nevus såg ut ursprungligen och jämför den bilden med det aktuella utseendet. På detta sätt upptäcks små och tidiga förändringar, som kan tyda på att ett nevus är på väg att förändras till ett melanom. Patienterna utreds och undersöks och erbjuds att gå på kontroller samt får också lära sig att undersöka sin egen hud, s.k. egenundersökning, för att själv hålla kontroll mellan återbesöken. Patienterna har oftast en och samma läkare och har också möjlighet att snabbt komma till mottagningen vid behov.
Diagnostiska hjälpmedel
Länge var det så att de enda hjälpmedel som stod till buds var den tränade läkarens ögon och sammanlagda erfarenhet. På senare år har det kommit nya diagnostiska hjälpmedel, framförallt i form av dermatoskopi. Detta hjälpmedel har underlättat diagnostiken även för mer otränade kollegor samt har fått de redan duktiga diagnostikerna att bli ännu bättre. När man misstänker att patienten har ett melanom skär man bort hela förändringen och skickar den till en patolog för mikroskopisk bedömning.
Dermatoskopi
Det finns två typer av dermatoskop, ett i fickformat som är lätt att använda och en mer avancerad variant som är kopplad till ett datasystem. Den senare modellen används för lagring av dermatoskopibilder, för att kunna jämföra längre fram.
Ett dermatoskop fungerar som ett litet förstoringsglas, med 10 gångers förstoring och med belysning, som man lägger direkt mot huden. Man kan då se ned i huden till de områden där pigmentcellerna, melanocyterna, ligger. Man ser inte själva cellerna, men genom att studera hur dessa formerar sig till andra strukturer får man bra information.
SIA-skopi
Ett annat hjälpmedel är SIA-skopi, där förkortningen står för Spektrofotometrisk Intrakutan Analys, och med detta instrument ser man också en bit ned i huden. Ett mätinstrument som är kopplat till en dator läggs på det nevus som skall undersökas. Instrumentet belyser fläcken med ljus från 400 upp till nästan 1000 nanometers våglängd, och med hjälp av den ljusinformation som reflekteras tillbaka till instrumentet byggs en modell av huden. Information ges om hur mycket pigment som finns i ett visst skikt i huden och man får också besked om det finns en påverkan på blod och kollagen, vilket kan tala för att ett födelsemärke har gått över i ett melanom.
SIA-skopiutrustningen är ett komplement till dermatoskopiundersökningen och skall kunna ge ytterligare information om ett eventuellt melanom.
Mikroskopisk undersökning
När man misstänker förekomst av ett melanom skall det skäras bort direkt och skickas för histopatologisk undersökning. Från patologen kommer därefter ett kvitto på att det var ett melanom samt ytterligare information enligt en standardiserad bedömningsmall, med fakta som är viktiga för den fortsatta handläggningen. Remitterande läkare får bl.a. veta melanomets tjocklek i millimeter (Breslow-tjocklek) och hur långt ned i huden melanomet har växt (Clark-nivå). Behandlande läkare får därefter ta ställning till vad som skall göras fortsättningsvis. Alla melanom i Sverige skall anmälas till det lokala cancerregistret, som sedan rapporterar in till Socialstyrelsen.
Informationen från patologen kan också användas för att bedöma s.k. överlevnadsprognos för patienten. Vi vet idag att ca 80% av alla patienter med melanom har en mycket god överlevnadsprognos. Detta gäller huvudsakligen de melanom som har Breslow-tjockleken, 1 mm, eller är tunnare.
För att kunna ge en så bra prognos som möjligt vid de melanom som är tjockare används i dag Sentinel Node-undersökning, där man undersöker lymfan och lymfkörtlarna i närheten av melanomet.
Handläggning av melanom regleras i detalj i särskilda vårdprogram. Melanomets tjocklek avgör om man gör en utvidgad excision, vilket innebär att man skär bort en bit av den friska huden som ligger i anslutning till melanomet. Det vanligaste idag är att man skär bort ytterligare en eller två centimeter av frisk hud. Detta görs för att försäkra sig om att det inte skall finnas kvar några melanomceller. I vårdprogrammen står också vilka patienter som skall följas upp med återbesök.
Vid kontrollåterbesök är det framförallt viktigt att undersöka hela huden, eftersom det finns en risk att få ytterligare melanom. Har man haft ett melanom löper man en större risk att få nya.
Differentialdiagnostik
Superficiellt spridande malignt melanom:
1) Verruca seborroica - denna är mer fissurerad och lossnar lätt från huden. Dermatoskopi ger svaret i kliniskt svåra fall.
2) Pigmenterat basaliom – dermatoskopiundersökning ovärdeligt. Saknar nätverk och har typiska basaliomkriterier i dermatoskopet.
3) Olika typer av blodkärlstumörer – här är dermatoskopi ovärderligt.
Nodulärt melanom:
Upphöjd seborroisk keratos, alternativt mörkare kärlförändring
Lentigo maligna melanom:
Seborroisk keratos
Akralt lentiginöst melanom:
Kan sitta under nageln, vilket försvårar diagnostiken. Inte ovanligt att diagnosen missas och att patienten i stället får en svampdiagnos.
Amelanotiskt melanom:
Kan likna en blodkärlsförändring om den är upphöjd, annars ett eksem. Svåra att diagnostisera, missas lätt. Även svårt med den patologiska bedömningen. Specialundersökningar måste göras.
Fallbeskrivningar
• Ensamstående man i 70-årsåldern söker för en lättblödande förändring på ena axeln. Har haft besvär under minst ett års tid men inte kunnat se sig själv på ryggen och därför trott att det berott på någon form av vårta som blött och irriterat.
Diagnos: Nodulärt melanom, se bild 1.
• Man i 70-årsåldern har under ett års tid gått för behandling av vad man bedömt vara en infektion vid sidan av ena stortån ned mot nageln. Mannen har fått behandling i flera omgångar med olika antibiotika. Behandlingen har inte hjälpt och patienten remitteras till hudklinik med ett drygt centimeterstort, vulstigt sår som inte läker.
Diagnos: Akralt lentiginöst melanom, se bild 2.
• Kvinna i 60-årsåldern som solat mycket under livet och har ett flertal ljusbruna fläckar i ansiktet har noterat att en av fläckarna mörknat i ena kanten senaste året och söker hudklinikens prickmottagning.
Diagnos: Lentigo maligna melanom, se bild 3.
Kapitelindelning
